Wenn man die Debatte über ein Patientenverfügungs-Gesetz verfolgt, die seit über fünf Jahren die öffentliche Debatte beherrscht, gewinnt man den Eindruck: Wenn erst das richtige Gesetz beschlossen ist, haben wir Patienten alles in der Hand und können wunderbar selbstbestimmt sterben. Wie die Menschen auf die Idee kommen, dass gerade der Patientenverfügung eine Schlüsselrolle für ein würdiges Sterben zukommt, ist mir rätselhaft. Ärztinnen und Ärzte lernen im Studium nichts über Palliativmedizin, sie können Stationsarzt werden, ohne auch nur eine Studie über die Betreuung Sterbender oder die optimale Behandlung von Atemnot bei Menschen mit Muskeldystrophie gelesen zu haben. Es fehlen Betten auf Palliativstationen, stationäre Hospize haben zu wenig Betten oder fehlen in bestimmten Gegenden gaz, ambulante Hospiz- und Palliativdienste können den Nachfragen nach einer Sterbebegleitung zu Hause kaum nachkommen, wir haben seit zwei Jahren einen Anspruch auf spezialisierte ambulante Palliativ-Versorgung (SAPV), aber fast nirgendwo wird sie, obwohl dringend erforderlich, angeboten, weil die Kassen noch keine entsprechenden Verträge abgeschlossen haben, Schmerzpatienten oder Menschen mit schwersten Übelkeiten bekommen oftmals nicht die Medikamente verschrieben, die sie brauchen – zum Beispiel cannabishaltige Medikamente – weil diese von den Kassen als „Off-Label-Use“ Arzneien nicht bezahlt werden…. Kurz: Die Bedingungen um in Deutschland gut sterben zu können sind außerordentlich schlecht. Aber darüber redet und streitet kaum jemand öffentlich. Während die Debatte über Patientenverfügungen im Plenum des Deutschen Bundestages vehement geführt wurde, fand die Erörterung der Mißstände bei der Schaffung des Angebots an spezialisierter ambulanter Palliativ-Versorgung (SAPV) am gleichen Tag im öffentlichen Off statt, der Gesundheitsausschuss hatte das Thema auf die Tagesordnung seiner Sitzung statt.

Das ist kein Plädoyer dafür, die Debatte über Patientenverfügungen abzubrechen. Aber es wäre schön, wenn wenigstens ein halbwegs großer Teil der öffentlichen Energie und des Engagements, die in immer neue Entwürfe für Patientenverfügungsgesetze einfließen, künftig auf die viel bedeutsameren Probleme der Versorgungslage von schwerstkranken Sterbenden fokussieren.

Ein gelungenes Patientenverfügungsgesetz wäre dann auch noch ein schönes Gimmick. Anders als die meisten Kolleginnen und Kollegen in den Medien, bin ich dafür, dass Menschen, die Patientenverfügungen verfassen wollen, sich unbedingt und gut beraten lassen sollen, auch wenn das vielleicht etwas mühseliger scheint – diese Patientenverfügungen können dann im Ernstfall auch nützen, weil sie klare, umsetzbare Vorstellungen formulieren. Der andere Weg, der darauf setzt, die Anforderungen an Patientenverfügungen möglichst niedrig anzusetzen, damit niemand abgeschreckt wird, erscheint mir dagegen fatal: ohne Beratung entstehen meistens schlechte Patientenverfügungen, die im Ernstfall auch die Verfasser oft enttäuschen werden – sie haben zwar schnell und unkompliziert eine Patientenverfügung verfassen können, die ist aber nur nach mühseligen Interpretationen von Betreuern und Ärzten umsetzbar, weil sie missverständliche unklare Anweisungen gibt und offenbar von falschen Vorstellungen von Therapien und Krankheit ausging.

Quelle: Die Gesellschafter

Das Anliegen des Anrufers klang durchaus ungewöhnlich: Er habe das Gefühl im falschen Körper zu leben, er lebe im Körper eines nicht behinderten Menschen, fühle aber wie ein Mensch mit Querschnittlähmung. Der Anrufer möchte eine Beratung: Was kann er, was darf er tun, damit er in dem Körper leben kann, in dem er leben möchte? Im Klartext: Kann er einen Arzt dazu zwingen, bei ihm eine Querschnittlähmung herbeizuführen? Medizinrechtlich war die Frage einfach zu beantworten. „Body  Integrity Identity Disorder” (BIID)ist zwar mittlerweile in der Fachwelt ein Begriff, eine Krankheit ist es aber nicht. Dafür müsste es eine ICD-10-Ziffer geben (ICD = International Classification of Disease) oder einen Eintrag im DSM-IV Verzeichnis (DSM= Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Den gibt es aber nicht. Solange es aber keine (anerkannte) Krankheit ist, gibt es auch keine anerkannte Therapie. Und eine Querschnittlähmung gezielt herbeizuführen, die keinen therapeutischen Zwecken dient, ist für einen Arzt nicht zulässig - eine Einwilligung in einen solchen Eingriff, würde als sittenwidrig auch nicht wirksam sein.

Was medizinrechtlich einfach erscheint, zieht aber viele, deutlich schwieriger zu beantwortende Fragen nach sich. Die einfachste davon: Warum ist Body Integrity Identity Disorder, die es immerhin schon zu einem (wenn auch eher schlichten) Wikipedia-Eintrag und einem wissenschaftlichen Symposion gebracht hat, eigentlich nicht als Krankheit anerkannt?

Weiter gehts in Oliver Tolmeins Biopolitik-Blog der FAZ:

Die Anklage wegen Totschlags gegen einen ehemaligen Chefarzt und einen Stationsarzt wegen eines von der Betreuerin geforderten Behandlungsabbruchs hätte schon nicht erhoben werden dürfen. Nach mehrwöchiger Verhandlung wurden die beiden Ärzte auch auf Antrag der Staatsanwaltschaft freigesprochen. Für die ärztliche Praxis ist das Verfahren aber dennoch bedeutsam. Die Kanzlei Menschen und Rechte veranstaltet deswegen am 7. Februar von 14 bis 18 Uhr ein Seminar für Ärzte, Klinikleitungen und Pflegedienstleitungen zum Thema “Umgang mit Patientenverfügungen/ Vorsorgevollmachten im Licht der neuen rechtlichen Entwicklungen.” Näheres und Anmeldemöglichkeiten erfahren Sie auf der Seite Veranstaltungen

In dem Magdeburger Verfahren (Einzelheiten dazu können Sie im Biopolitik-Blog von RA Dr. Tolmein auf faz.net nachlesen) waren die Ärzte angeklagt worden, obwohl sie ausdrücklich entsprechend den Wünschen der Betreuer gehandelt hatten. Die Staatsanwaltschaft ging aufgrund eines Gutachtens davon aus, dass der Sterbeprozess bei dem Patienten noch nicht eingesetzt hatte und beurteilte das Unterlassen der künstlichen Beatmung, die zum Tode führte, daher als Totschlag. Das Gutachten war allerdings, wie sich im Prozess ergab, nicht sorgfältig erstellt worden. Tatsächlich hatte der Sterbeprozess bereits begonnen.

Allerdings wäre das Abschalten der künstlichen Beatmung in diesem Fall nach der neueren, allerdings nicht ganz eindeutigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes auch nicht strafbar gewesen, wenn der Sterbeprozess noch nicht eingesetzt hätte, sondern noch eine Lebensperspektive von einigen Monaten bestanden hätte. Dass die Staatsanwaltschaft und nach den Medienberichten wohl auch das Gericht das verkannt haben, ist irritierend - für Ärzte und Kliniken, die auf Nummer sicher gehen wollen aber zu berücksichtigen. Die Kanzlei Menschen und Rechte hat deswegen in einem Fall der Sterbehilfe, den sie in dieser Zeit rechtlich begleitet hat, Klinik und Betreuer dazu geraten, das Vormundschaftsgericht hinzuzuziehen. So wurde das Abschalten des Beatmungsgerätes zwar um wenige Tage verzögert, die Beteiligten konnten sich aber sicher sein, rechtlich nicht belangt zu werden.

Drittmittel einzuwerben ist in der akademischen Welt längst zum unverzichtbaren Qualitätsmerkmal geworden. Dass Geldgeber zu haben auch Abhängigkeiten schafft, führt zu keiner großen Besorgnis – unser Vertrauen in die moralische Integrität der WissenschaftlerInnen ist schier unerschöpflich. Wenn wir allerdings wüssten, dass unsere Ärztin von dem Pharmaunternehmen, dessen Medikamente sie uns reichlich verschreibt, pro Jahr ein paar tausend Euro Zusatzverdienst erhält, würden wir uns vielleicht schon Gedanken machen…. In Deutschland bleibt uns das erspart. Nicht weil Klinik- und niedergelassene Ärzte keine zusätzlichen Einkünfte hätten – wir erfahren aber nichts darüber.

In den USA hat Cleveland Clinics, ein großer Krankenhauskonzern, jetzt einen neuen Weg eingeschlagen: Auf der Webseite des Unternehmens werden alle dort tätigen ÄrztInnen gelistet. Neben einer Biografie und dem beruflichen Werdegang, führt die Seite auch alle Verbindungen mit Unternehmen an, die pro Jahr mehr als 5000 Dollar an den jeweiligen Arzt oder die jeweilige Ärztin an Honoraren, Aufwandsentschädigungen oder sonstige Vergütungen zahlen. Über die Einhaltung dieser Verpflichtungen wacht eine Abteilung für Interessenkonflikte. Im us-amerikanischen Gesundheitswesen gibt es also doch auch Nachahmenswertes…..

Aus den Feuilleton Blogs der FAZ

Es gibt Strafverfahren, die versteht nur, wer sie nicht versteht. Das Verfahren vor dem Landgericht Magdeburg gegen einen früheren Chefarzt, dem Totschlag an einem schwerbehinderten Menschen vorgeworfen wird (F.A.Z. 20.11.2008), erscheint mir so ein Fall zu sein: auf den ersten Blick wirkt alles klar. Der Arzt hat bei dem Patienten, der sich selbst nicht mehr äußern konnte, das Beatmungsgerät abgeschaltet. Der Patient ist gestorben. Die Staatsanwaltschaft hat ermittelt und festgestellt: Der Arzt durfte nicht eigenmächtig ein lebenserhaltendes Gerät abstellen, der Sterbeprozess habe noch nicht eingesetzt, der Hirntod sei noch nicht diagnostiziert gewesen.

Vor zwanzig Jahren hätte diese Argumentation eine Debatte auslösen können. Heute treibt sie eher zur Verzweiflung, denn Verfahren dieser Art sind mittlerweile höchstrichterlich und von Amts- und Landgerichten, zivilrechtlich und strafrechtlich, entschieden worden. Ausgehend vom so genannten Kemptener Fall, den der 1. Strafsenat des Bundesgerichtshofes 1994 entschieden hat, über zwei Entscheidungen des 12. Zivilsenats des BGH in den Jahren 2003 und 2005, schien so etwas wie Rechtssicherheit eingekehrt: Sterbehilfe kann auch vor Beginn des eigentlichen Sterbeprozesses geleistet werden; ohne Einwilligung eines Patienten darf er nicht - auch nicht lebenserhaltend - behandelt werden; die mutmaßliche Einwilligung wiederum kann das Unterlassen einer lebenserhaltenden Behandlung rechtfertigen; wenn sich Arzt und Betreuer über den mutmaßlichen Willen eines Patienten einig sind, muss in aller Regel das Vormundschaftsgericht nicht eingeschaltet werden. Schon länger klar ist, dass das Abschalten eines maschinellen Beatmungsgerätes durch einen Arzt strafrechtlich nicht als Handeln qualifiziert wird, sondern als Unterlassen (der Fortführung der Behandlung) - damit kommt es aber hauptsächlich darauf an, ob es eine Pflicht zum Weiterbehandeln gegeben hat. Gegen diese Rahmenbedingungen ärztlichen Handelns bei einwilligungsunfähigen Patienten kann man mancherlei ethische Bedenken und strafrechtsdogmatische Zweifel vorbringen - unter anderem deswegen gibt es eine kontroverse Diskussion über die rechtliche Ausgestaltung von Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten im künftigen Recht. Wer allerdings als Staatsanwalt auf seine abweichende Ansicht eine Anklage stützen will, sollte sich mit dem Grundgerüst der Rechtsprechung in diesem Bereich zumindest eingehend, erkennbar auseinandersetzen und deutlich herausarbeiten, warum er die Strafbarkeit eines Verhaltens anders beurteilt, als die herrschende Rechtsprechung  (zumal die Konsequenzen im vorliegenden Fall erheblich sind: der Vorwurf hat einen bis dahin unbescholtenen Arzt, seine Stellung gekostet). Aus den Medienberichten zum Verfahren ist derlei nicht zu ersehen.

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